Comúnmente se sostiene que sólo en tiempos recientes tuvo lugar en las sociedades occidentales un cambio en la forma de provisión de cuidado, es decir, de asistencia a quien sufría alguna carencia particular. De tal modo, suele afirmarse que de la atención informal, familiar y comunitaria habríamos asistido recién en el siglo XX a una nueva forma institucionalizada y sostenida por el Estado moderno.
Sin embargo, semejante conceptualización se basa en una serie de suposiciones históricas. Entre ellas, destaca la idea de que el declive de la familia en la provisión de cuidados es algo reciente en nuestra historia y que, por fuera de las redes comunitarias, no habría existido un desarrollo institucional significativo hasta la emergencia del Estado de Bienestar. En este sentido, ambas categorías -Estado y familia- aparecerían como invariables a lo largo del tiempo e inversamente relacionados. Es decir, una especie de sistema de suma cero, donde evolutivamente la disminución de uno (la familia) implicaría el aumento del otro (el Estado).
Como se puede suponer, semejante narrativa no resistiría un análisis histórico serio. Por ejemplo, las cifras de personas que asistían a cualquier tipo de institución pública sanitaria a mediados del siglo XX es porcentualmente superior a las que corresponden a las últimas cuatro décadas. Por otro lado, dicha narrativa implica la existencia de una especie de edad dorada en la que habrían predominado casi exclusivamente los cuidados brindados por familiares y miembros de las comunidades, fundamentalmente durante la antigüedad y en la Edad Media.
Sin embargo, dicha edad dorada del cuidado familiar no se registra en la documentación histórica o en otro tipo de evidencia material para el período antiguo o medieval. Una historia de la salud y la asistencia, entonces, debe tener en cuenta que, así como sucede hoy, en la Edad Media, detrás del cuidado familiar -o junto a este- estaban disponibles un espectro mucho más amplio de recursos que eran complementarios con la asistencia doméstica. Diversas formas de evergetismo se nutrían de las actividades de organizaciones comunitarias formales, fundamentalmente de las congregaciones religiosas y sus hospitales medievales. De tal modo, antes que un cuidado exclusivamente doméstico o familiar lo que existió en la Edad Media habría sido lo que se podría llamar una “economía mixta del cuidado”.
La asistencia y el cuidado en la Edad Media
Junto con la asistencia del propio entorno doméstico, desde finales de la antigüedad la provisión de cuidado estuvo a cargo de las primeras instituciones que podríamos llamar hospitalarias. Las mismas surgieron en el mundo del Imperio romano de Oriente (o Bizancio) hacia finales del siglo IV d. C. asociadas y directamente fundadas en el entorno de los primeros monasterios cristianos en Egipto.
En estas instituciones —que muchas veces no constaban de mayor espacio que una sala— se otorgaba hospedaje, alimento y asistencia a peregrinos, pobres, extranjeros y enfermos en línea con los valores del cristianismo oriental, fundados en el modelo de algunos de los Padres de la iglesia como Basilio de Cesarea (330-379) o Juan Crisóstomo (347-407). En los siglos siguientes, fueron fundadas muchas de estas instituciones en Constantinopla y en ciudades de envergadura como Alejandría, Antioquía o Cesarea, bajo los mismos ideales de la caridad cristiana de los primeros padres. Con el tiempo, el nosocomio (nosokomeion) o xenodoquio (xenonodochion), —como se llamaba a la institución hospitalaria bizantina— comenzó a emplear el personal adecuado para la curación de los enfermos. Probablemente, algunos de estos incluso contaban hasta con asistentes encargados de la aplicación de medicinas y la realización de operaciones menores como nos indica el documento de la fundación del monasterio del Pantokrator y su hospital asociado en el siglo XII en Constantinopla (actual Estambul).
En Europa occidental los hospitales surgieron posteriormente. La historiografía tradicionalmente sostiene que el primero fue fundado por Fabiola en Roma alrededor del 397 d. C. (¿?-399). Pamaquio (345-410), senador romano convertido al cristianismo, fundó otro hospital en Roma. Estas instituciones fueron creadas bajo el modelo oriental. Ambos, santos de la iglesia católica, habían visitado Tierra Santa y habrían importado el modelo de esta institución desde el Oriente bizantino.
Otro ejemplo de estas fundaciones tempranas lo encontramos en el sur de Francia, donde fue fundado alrededor del año 550 d. C. un xenodocium, en Clermont. El uso del término griego implica que aquí también se habría importado este modelo institucional desde Oriente. Posteriormente, en Roma, casi dos siglos después, el papa Esteban II (752-57) fundó en la vecindad de San Pedro, dos xenodochia.
Sin embargo, se trató de instituciones que en el continente no habrían contado con un despliegue tan significativo como el de aquellas que comenzaron a ser fundadas hacia mediados del siglo XII. Desde entonces, en el Occidente medieval empezaron a surgir algunos hospitales de mayor capacidad y despliegue. En este sentido, ha sido señalado que aproximadamente entre los años 1150 y 1250 tuvo lugar un proceso conocido como la “Revolución de la caridad”: la “eflorescencia” de fundaciones hospitalarias que se habría iniciado ya en el siglo XI con la creación de leprosarios y hostales para peregrinos, y que continuó en el siglo XII con la creación de numerosas instituciones para atender a los pobres enfermos, los ancianos o aquellos que sufrían algún tipo de incapacidad. En todos los casos, se trataba de instituciones que se fundaban y eran administradas por diferentes congregaciones religiosas que seguían un ideal caritativo de atención hospitalaria.
En efecto, dicho ideal constituía una noción activa en el despliegue eclesiástico durante la Baja Edad Media y, por tal motivo, se podría afirmar que los hospitales medievales fueron instituciones cuasi monásticas organizadas sobre la base de un patrón litúrgico -es decir, basado en las horas y las celebraciones religiosas- y dirigidas por los freires o monjas que recibían importantes donaciones de nobles y burgueses para sostener la fundación y el funcionamiento de los mismos.
Los significados de cuidar en la Edad Media: instituciones y pacientes
De lo señalado hasta este punto se desprende que en el mundo europeo medieval la palabra para designar qué era un hospital (xenodochia–hospitale) refería a un significado bastante amplio de instituciones. Del mismo modo, las personas que asistían a estas instituciones lo hacían por necesidades de cuidado muy diversos.
De tal forma, la palabra hospital servía para designar bajo el mismo término a los hospicios para pobres como a las instituciones que albergaban a los leprosos (leprosaria). Otros hospitales funcionaban como casas de retiro para los frailes cuando envejecían (hospicium). Por otro lado, mientras algunas de estas instituciones daban habitación y alimento a peregrinos y viajeros, al menos desde fines del siglo XII, otras de ellas se dedicaban a la atención del enfermo o al cumplimiento de ambas tareas. Incluso se brindaba una “medicina espiritual” que en los términos de la época cabe considerarla genuinamente médica ya que las terapias corporales eran complementadas y subordinadas a las del alma.
En cualquier caso, cuando hablamos de un hospital en la Edad Media, hablamos de un lugar dedicado al servicio caritativo, concebido en términos cristianos para la atención de los enfermos. En este punto conviene aclarar que lo que se entendía por enfermo en estas instituciones no era todo lo restrictivo que es el significado actual del término, ya que mediante esta categoría también se designaba a los pobres que podían sufrir, o no, una enfermedad. Eran los que, al estar enfermos, devenían en pobres de Cristo. Es decir, la situación económica y la situación social, la situación sanitaria y la situación espiritual coincidían en el espacio institucional del hospital y se encontraban por lo tanto inextricablemente mezclados.
Hacia fines de la Edad Media y comienzos de la modernidad, las ciudades más importantes de Europa contaban con hospitales con personal médico contratado específicamente para tal función. El desarrollo de estos estuvo también a cargo muchas veces de órdenes o congregaciones religiosas, pero obtenían ingresos también de los gobiernos municipales de algunas ciudades, fundamentalmente en las del norte de Italia o de la nobleza o los monarcas en otras regiones de Europa.
Si bien no se puede decir que el papel y la función del hospital en las principales ciudades del siglo XV representaran un cambio radical respecto de los dos siglos anteriores, lo que sí parece haber sorprendido a los comentaristas de este período fue la escala de sus actividades. Por ejemplo, en el hospital de Santa María Nuova, – fundado hacia fines del XIII en Florencia y activo hasta el día de hoy-, se podía leer en sus estatutos de comienzos del siglo XVI, que:
Cuando un enfermo está próximo a morir, se le coloca ante él una imagen de Cristo en la cruz, y una enfermera vela por él, sin apartarse de él, leyéndole el Credo, la Pasión del Señor y otros textos sagrados. Cuando ya ha muerto, la enfermera jefa acude con sus ayudantes; sacan al muerto de la cama, lo visten con una sábana y lo colocan sobre un féretro en medio de la sala, donde está la capilla, con un cirio consagrado a la cabecera y una lámpara a los pies. A la hora señalada suena una campana y llega el sacerdote con una cruz. Dos hermanos legos encienden dos antorchas y los demás recogen el cuerpo y lo llevan a la iglesia, donde se canta el funeral.
En la Edad Media, como sucede actualmente, existía lo que se dio en llamar una “economía mixta del cuidado”. Es decir, además de la atención que una persona podía recibir de los miembros de su familia, era posible acceder a una red de instituciones administradas por congregaciones religiosas y fundada por y con los recursos de los miembros más acaudalados de las clases dominantes. El evergetismo que se desplegaba a través de las diversas instituciones hospitalarias que existieron en el mundo europeo medieval expresaba los valores de la caridad cristiana asociado a la asistencia como una forma más de amor a Cristo.
Como fue señalado al comienzo, la imagen de una edad dorada del cuidado familiar debe ser superada. No hay indicios de redes familiares integradas extensivamente como proveedoras principales de bienestar en las comunidades europeas. En todo caso, dichas redes habrían sido importantes para los enfermos y pobres necesitados, pero su alcance asistencial habría estado limitado al ámbito de la misma familia e incluso con serias limitaciones para poder llevar a cabo un cuidado más intensivo o adecuado de cada miembro de la familia. Se trata, en definitiva, de un mito historiográfico que puede hacernos perder de vista que el cuidado institucional fue a lo largo del tiempo y bajo formas diversas una dimensión central en la vida de las personas y en las sociedades occidentales, tal como lo es actualmente.
